清水智信オフシャルファンクラブに参加しませんか?
世界チャンピオンを目指す清水選手をご一緒に応援しましょう!!
お手数ですが下記入会申し込みに ご記入いただき、コピー&ペーストしたメールを
champion@playhouse.co.jp
までご返送下さいますようお願いいたします
*********清水智信オフシャルファンクラブ入会申込書 *********
(注意) すべて会員データ作成に必要な項目になりますので、正確にご記入ください。
☆お名前 様
☆フリガナ サマ
☆郵便番号
☆ご住所
☆電話番号
☆携帯番号
☆E-Mail Adress
(必須:主にメール配信情報となりますので、 普段良くご覧になるアドレスを必ずご記入ください。)
@
☆性別 男 ・ 女
☆生年月日 年 月 日
GC記入欄 会員番号GC 入会年月日 年 月 日