プロフィール

ニックネーム
FC事務局

自己紹介

原宿表参道事務局(原宿プレイハウス)
champion@playhouse.co.jp

清水智信オフシャルファンクラブに参加しませんか?


世界チャンピオンを目指す清水選手をご一緒に応援しましょう!!



お手数ですが下記入会申し込みに ご記入いただき、コピー&ペーストしたメールを


champion@playhouse.co.jp


までご返送下さいますようお願いいたします


*********清水智信オフシャルファンクラブ入会申込書 *********



(注意) すべて会員データ作成に必要な項目になりますので、正確にご記入ください。   

               
☆お名前                   様

☆フリガナ                 サマ

☆郵便番号 

☆ご住所

☆電話番号                

☆携帯番号

☆E-Mail Adress

(必須:主にメール配信情報となりますので、 普段良くご覧になるアドレスを必ずご記入ください。)
                       
             @

☆性別      男 ・ 女

☆生年月日      年   月   日

GC記入欄 会員番号GC 入会年月日      年    月   日

アメンバー

プレゼント

→ もっと見る
アメーバに会員登録して、プロフィールをつくろう!